糖尿病中，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是什么？
糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥[1]！分型中以遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）及自主神經(jīng)病變最為常見(jiàn)。
約 50% 的糖尿病患者最終會(huì)發(fā)生 DSPN！
DSPN 在糖尿病前期即可發(fā)生！
糖尿病神經(jīng)病變一旦發(fā)生，很難逆轉(zhuǎn)！
2021 年 6 月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組發(fā)布了首版《糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治專(zhuān)家共識(shí)（2021 年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》）。《共識(shí)》更新了糖尿病神經(jīng)病變分型，細(xì)化了篩查與診斷的路徑，治療方面納入了國(guó)內(nèi)應(yīng)用比較廣泛的針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的常用藥物[1]，幫助臨床醫(yī)生更好的管理臨床上仙草百痛康龐大的 DSPN 人群。
要點(diǎn)速覽：
1. 最新共識(shí) vs 指南：糖尿病神經(jīng)病變的分型有何變化？
2. 篩查與診斷：DSPN 和自主神經(jīng)病變要掌握哪些要點(diǎn)？
3. 病因與治療：針對(duì)不同病因?qū)У?DSPN ，如何才能多管齊下？
4. 表格梳理：糖尿病神經(jīng)病變治療藥物種類(lèi)及用法概覽（建議收藏）
最新共識(shí) vs 指南：糖尿病神經(jīng)病變的分型有何變化？
有關(guān)糖尿病神經(jīng)病變分型，與新發(fā)布的《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng) 《2020 CDS 指南》）及國(guó)外指南保持了一致，總結(jié)見(jiàn)表 1：
表 1 國(guó)內(nèi)外糖尿病神經(jīng)病變的分型
篩查與診斷：DSPN 和自主神經(jīng)病變要掌握哪些要點(diǎn)？
由于缺乏有效針對(duì)神經(jīng)損傷的治療方法，因此早期篩查、早期干預(yù)非常重要。在《共識(shí)》中，糖尿病神經(jīng)病變的篩查與診斷仙草百痛康鹿血蛇蟻膠囊北京醫(yī)苑堂主要是針對(duì)DSPN和自主神經(jīng)病變[1]。
在診斷方面，《共識(shí)》強(qiáng)調(diào) DSPN 是一種排除性診斷，即需除外其他原因所致的神經(jīng)病變，同時(shí)診斷主要依據(jù)癥狀和體征，只有在臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明或疑有其他病因時(shí)，建議進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查評(píng)估。DSPN 診斷流程及診斷分層見(jiàn)圖 1。
圖 1 DSPN 診斷流程[1]
DSPN 的篩查評(píng)估包括詳細(xì)的病史采集及 5 項(xiàng)篩查（聯(lián)合應(yīng)用踝反射、振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、針刺痛覺(jué)及溫度覺(jué)）。
2 型糖尿病（T2DM）患者在確診時(shí)、1 型糖尿病（T1DM）患者在確診后 5 年均應(yīng)接受關(guān)于 DSPN 的篩查，此后至少每年接受一次篩查[1]。
糖尿病自主神經(jīng)病變包括心臟自主神經(jīng)病變（CAN）、胃腸道自主神經(jīng)病變、泌尿生殖道自主神經(jīng)病變等。
仙草百痛康鹿血蛇蟻膠囊 《共識(shí)》建議對(duì)有微血管病變和神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病患者進(jìn)行 CAN 的癥狀和體征的評(píng)估，包括臥立位血壓、動(dòng)態(tài)血壓等，診斷依據(jù)臨床癥狀和（或）體格檢查及心率變異性檢查[1]。
對(duì)有糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變和（或）糖尿病腎病的患者應(yīng)進(jìn)行胃輕癱的評(píng)估，可采用上消化道內(nèi)鏡和胃排空閃爍掃描等手段篩查和診斷[1]。
病因與治療：針對(duì)不同病因?qū)е碌?DSPN ，如何才能多管齊下？[1,3]
《共識(shí)》在開(kāi)篇指出，糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病與高血糖、脂代謝紊亂以及胰島素信號(hào)通路異常所導(dǎo)致的一系列病理生理變化相關(guān)，其中包括多元醇途徑、糖酵解途徑、己糖胺途徑、晚期糖基化終末產(chǎn)物途徑、氧化低密度脂蛋白受體 1 信號(hào)通路等，單獨(dú)或共同作用導(dǎo)致細(xì)胞 Na+ K+ ATP 酶表達(dá)下調(diào)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體功能障礙、DNA 損傷等（圖 ２）。
圖 ２ 糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制
最終神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生不可逆性損傷，促使糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生。其中多元醇通路是糖尿病神經(jīng)病變的重要發(fā)病機(jī)制之一。
糖尿病可引起多元醇通路過(guò)度激活，高血糖時(shí)葡萄糖經(jīng)多元醇通路中的醛糖還原酶催化生成山梨醇，山梨醇再經(jīng)山梨醇脫氫酶催化生成果糖——不能被利用的山梨醇和果糖在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)形成高滲透壓，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹、變性甚至壞死，引起糖尿病神經(jīng)病變。
與《2020 CDS 指南》一致，《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)糖尿病神經(jīng)病變的治療應(yīng)多管齊下，在控制血糖、血脂、血壓等多種危險(xiǎn)因素及合理運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療。
表格梳理：糖尿病神經(jīng)病變治療藥物種類(lèi)及用法概覽
《共識(shí)》詳細(xì)介紹了各類(lèi)藥物的治療機(jī)制、用法用量和不良反應(yīng)，包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗氧化應(yīng)激藥物、抑制醛糖還原酶活性藥物等。現(xiàn)將糖尿病神經(jīng)病變的治療藥物總結(jié)如表 2：
表 2 糖尿病神經(jīng)病變治療藥物種類(lèi)及用法概覽[1]
與《中國(guó) 2 型糖尿病防仙草百痛康從哪兒買(mǎi) 治指南（2020 年版）》相比，《共識(shí)》中新增了一些新的治療藥物，其中關(guān)于醛糖還原酶抑制劑依帕司他也加入了新的證據(jù)和治療推薦。《共識(shí)》指出：
01
依帕司他是醛糖還原酶抑制劑，能抑制多元醇通路異常、改善代謝紊亂，有效改善糖尿病神經(jīng)病變的主觀癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。
02
依帕司他單藥長(zhǎng)期治療可以有效改善糖尿病神經(jīng)病變的癥狀，并延緩疾病的進(jìn)展。
03
依帕司他聯(lián)合 α‐硫辛酸或甲鈷胺治療糖尿病神經(jīng)病變，優(yōu)于單藥治療。
04
依帕司他還可以有效改善糖尿病 CAN、糖尿病胃輕癱（胃腸道自主神經(jīng)病變）、糖尿病 ED（勃起功能障礙）和瞳孔光反射減退。
因此，無(wú)論是單藥還是聯(lián)合治療，依帕司他不僅能獲得良好的療效，而且安全性良好；在共識(shí)中被推薦應(yīng)用于糖尿病自主神經(jīng)病變，建議在臨床上進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用。
總結(jié)
糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制涉及多元醇途徑、糖酵解途徑、己糖胺途徑、晚期糖基化終末產(chǎn)物途徑等多條通路，建議針對(duì)發(fā)病機(jī)制選擇不同的治療藥物，同時(shí)應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，幫助臨床上更好的管理好糖尿病神經(jīng)病變患者。
內(nèi)容策劃：余慧娟
內(nèi)容審核：黃宇翔
參考文獻(xiàn)：
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[3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2020年版）. 中華糖尿病雜志, 2021, 13(4):315-408.
[4]. Pop-Busui R, Boulton 北京醫(yī)苑堂仙草百痛康A(chǔ)J, Feldman EL, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2017, 40(1):136-154.
