肩關節和肩胛部應用解剖與手法操作
【應用解剖】
1.肌肉與骨性標志
(1)鎖骨皆露在皮下，呈“S”形，外端向后與肩峰相接。肩峰尖端順其外緣向后內5cm處，即與肩胛岡相連。肱骨頭在肩峰下，由前、外兩面向外突出。其上覆蓋三角肌，呈圓形輪廓。
(2)肩胛骨喙突在三角肌前緣之深面，對鎖骨外中1/3交點之下2cm處，用指端順三角肌與胸大肌間的肌間溝，向后下方按壓即可觸及。其內下緣有仙草百痛康胸小肌肌止附著。外側緣有肱二頭肌短腱與喙肱肌肌止點附著，其功能使肘關節屈曲并協助前臂旋后動作。
(3)肱骨大結節突出于肩峰之外側方，為肩部最外側之處。其內上緣有肌腱袖(岡上肌腱、岡下肌腱與小圓肌腱聯合腱附著)，司肩關節外展和旋轉功能。肱骨小結節位于喙突尖外下側2.5 cm處，指端置于其上并同時做肱骨內外旋轉時，可覺其在指下滑動，有肩胛下肌肌止附著，其下為大圓肌肌止附著，兩者司協助肩關節內收、內旋活動。
(4)肩胛骨后面，可摸到內上角，為肩胛提肌肌止處，該肌司肩胛骨向內下轉動，并上揭肩胛，協同頸椎向同側旋轉;兩側肌肉同時收縮，則可限制頸部的前屈活動。肩胛骨下角及脊柱緣可摸到大、小菱形肌肌止，腋窩緣可觸及大，小圓肌肌起。菱形肌功能使肩胛骨內收并使其內下轉動(肩胛盂轉向下方)。
2.肩關節 肩關節的狹義概念乃指肩肱關節，其實際活動功能應包括六個部分。
(1)肩肱關節由肩胛骨的關節孟及肱骨頭關節面所組成。關節間接觸面很淺小，不穩固，但活動靈活，屬于球窩關節。
(2)胸鎖關節:由鎖骨內端連接一側胸骨柄及同側第1肋軟骨所組成胸鎖二骨之間有一軟骨盤，借此可減少活動中胸骨之震蕩。肩關節向各方活動時，都需要胸鎖關節的協同。當肩抬高、上臂外展時，鎖骨呈上舉(30°~40°)、后傾(約35°)及旋轉活動(約50°)，故該關節因損害而固定不活動時，肩部活動整體上會受到一定限制。
(3)肩鎖關節:由肩峰內端與鎖骨外端組成，關節內軟骨盤往往在老年時完全分化成絲狀。該關節可使肩胛骨向上下、內外及前后活動。上臂外展時，并有旋轉活動，但活動幅度不大。當此關節受累僵硬時，肩部活動障礙并不明顯。
(4)肩胛骨與胸間結構:由肩胛骨之胸面與陶魔后睡間組成，由于大圓肌，大菱形肌，斜方肌及前鋸肌等存在，對整個肩關節活動起著很大作用。當肩肱關節僵硬時，它可起到類似關節作用，維持一定幅度的肩部代償活動，如肩部上提、下壓、肩胛骨在胸壁轉動等，借此可代償上臂外展動作。
(5)喙鎖韌帶:即為聯系肩胛骨喙突與鎖骨之間的韌帶結構。它不僅能穩定肩鎖關節，而且在上臂外展時，維持鎖骨旋轉的慣軸運動。鎖骨上臂外展時，鎖骨慣軸運動障礙能影響肩關節功能。鎖骨內端有胸鎖乳突肌附著，外端后曲部有喙鎖韌帶附著，當上臂外展時，肩胛骨在胸上呈外旋活動，肩胛下角外移，此時喙突仙草百痛康正品旗艦店相應地向下移動。牽拉喙鎖韌帶使鎖骨沿其長軸向后方旋轉;同時胸鎖乳突肌向上收縮，與喙鎖韌帶牽拉方向相反，此現象與機器中之慣軸運動相仿，這一運動幫助了肩外展幅度，使肩關節完成整個外展上舉動作。
(6)肩峰肱骨間關節:由肩峰下與肱骨頭間組成，其間有肩峰下滑囊。
肩關節各向活動功能均與上述關節密切關聯，其中任何一個關節損害時，即可不同程度影響整個關節活動。肩痛和活動僵直的臨床征象，可來自肩關節本身疾患，還可因頸椎病、肌筋膜痛或腫瘤所引起。
【手法操作】
(一)坐姿定點頓拉法(適用于肌腱袖、肱二頭肌長頭與短頭)
1.操作方法
(1)患者取端坐位，患肢(以右側為例)肩部外展(肌腱袖、肱二頭肌長頭或短頭分別外展60°、45°、30°)。助手站立于患者前方，兩手并行，掌心向下，虎口相對，以拇指指腹壓住肱骨大結節(肌健袖)或肱骨結節間溝(肱二頭肌長腱)或肱骨喙突(肱二頭肌短腱)作為頓拉手法(雙關節伸展運動)的支點。醫者用雙手緊握患肢腕部與手部，使患肢掌心向后，呈肩外展屈肘屈腕姿勢。(圖21A)
(2)患肩外展姿勢下做伸肘伸腕運動。在患者肘腕接近伸直時，醫者兩手順勢迅速助力(圖21B)，此刻可聞到肌腱的彈響聲，手法告畢。
(3)醫者用掌揉法松解患者肩部與肩胛部肌肉，再用點穴法松解其C5-7，，橫突處前、中斜角肌肌起，有明顯的鎮痛作用。
2.手法要領
(1)助手雙手定點要準確，醫者兩手順勢助力掌握時機，做到快中有穩，頓拉有度。(2)施術部位不用，患者肩外展角度亦異，有利于肌腱的松解效果。
(3)患者從屈肘屈腕到伸肘伸腕自主運動，是肩肘關節聯合伸展運動。施術之前須訓練幾次。以求配合。
3.注意事項
(1)此法用于肩周肌腱損害的慢性痙攣性疼痛期，每次治療一個部位，一旦肌腱松解后，不必重復治療。
(2)可療效果更佳。(3)治療后1周內不必制動，逐步進行肩關節功能鍛煉。
(二)側臥位定點牽伸法(適用于肩胛提肌、菱形肌)
1.操作方法
(1)患者健側臥位，軀干略向前屈曲。助手雙手掌心向前，五指伸開，拇指相對呈“八”字形以指腹向前上方按住患者肩胛骨仙草百痛康鹿血蛇蟻膠囊北京醫苑堂內上角(肩胛提肌肌止)或者肩胛岡脊柱緣(小菱形肌肌止)肌附著處。醫者站立于患者頭側前方，用雙手分別握住患肢手腕與手指，向其頭部顳側方向準備牽伸姿勢(圖22A)。
(2)令患者患側上肢徐徐向前上方舉臂，待即將伸直時，醫者借勢迅速發力將患肢拔直，助手雙手拇指用力按壓(圖22B)，此刻頓覺肩胛松動之感，手法告畢
(3)掌揉岡上肌、岡下肌、大圓肌、小圓肌及大菱形肌，使肩胛骨保持松解，平臥片刻。
2.手法要領
(1)助手雙手指定點要準確，醫者兩手借勢助力要掌握時機，恰到好處，切忌用力過猛。
(2)1著頭部耳前顳側方向，切忌沿著耳后方向拔直，以免傷害肌腱袖。
3.注意事項
(1)此法用于肌筋膜損害的慢性痙攣性疼痛期。手法松解不必重復治療。
(2)肩胛提肌與小菱形仙草百痛康官方旗艦店官網肌是穩定頸脊柱的肌肉，常與頸椎綜合征發病有關，可作為其輔助治療。
(三)仰臥位凍結肩三維松解法(適用于肩關節周圍粘連癥或凍結肩)
1. 操作方法
(1)高位臂叢麻醉:
1)藥液配制:2%利多卡因注射液10mL加0.9%氯化鈉注射液5mL混合后(即 1.3%利多卡因注射液15 mL)，抽入20mL注射器(7號針頭)備用
2)與穿刺點:患者仰臥位，患側肩胛部用薄枕墊起，頭部旋向健側，充分暴露前、中斜角肌。于患側胸鎖乳突肌后緣前、中斜角肌肌間溝Cs-6處定為穿刺點。
3)操作:碘伏消毒，鋪好洞巾。醫者一手中指指腹沿肌間溝定住穿刺點，另一手拿注射器行皮下注射浸潤0.5ml后，針尖直達C肌間溝骨膜處，患者如感到有向患側上肢閃電樣麻木感，直至拇示指，即為穿刺到位。隨后注射麻藥10~12mL，患者此時會感到患臂及上肢無力，拇、示、中指麻木。5min后待麻醉充分，即可施行解凍手法。
(2)解除肩前部粘連(以右側為例):醫者站立于患側，用右手拇指伸進胸大肌肌腹外上部并向頭側扳住;左手掌心朝向患側胸壁并按靠其肩胛骨腋窩緣，兩手拇指相對壓住肱骨頭頂部。助手以雙手分別握拿患肢腕部及手掌，掌心朝向健側，迅速頓拉拔直肩臂，此刻可聞肩前部“咯吱”聲響，手法告成。然后將患肢伸直放回軀干旁側。(圖23A、B、C)
(3)解除肩上部粘連(以右側為例):醫者面朝患者，令其患肢屈肘，以左手拇指在上、其余四指在下，手掌按住患肩上部以固定肩胛骨;右手握住其上臂近端內側，并以醫者前臂托起患肢上臂遠端及肘部(圖23D)。然后醫者左手制動，右手將患肢漸漸做外展運動，待近外展90°時，兩手反向用力(圖23E)，此刻可聞到肩上部“咯吱”聲響，手法告成。然后將患肢伸直放回軀干旁側。
(4)解除啟后部粘連(以右側為例):醫者以左手掌心向患側，虎口對向頭側，拇指朝后從三角肌
肌腹前緣伸進腋窩并扣住肱骨頭內下方，其余四指按于肩上部;右手拿住患肢肘上部，并向前提起患肢上臂用力將其推向健側肩部，左手拇指同時向后外方扳住肱骨頭，使肩關節內收內旋(圖23F、C、 H)，此刻可聞到肩后部“咯吱”聲響，手法告成。然后將患肢伸直放回軀干旁側，鎮定片刻。
以上三步手法操作后，再用一手按住肩部制動肩胛骨，另一手拿住患肢肘上部，做肩關節多維環轉運動，直至肩部運動時聞不到異常聲響為止，以示肩關節周圍軟組織粘連完全解除。
2.手法要領
(1)此手法為三步聯合手法，彼此連接，有機整合。三步手法的每一步均表示一個平面方向(兩個自由度)，先后為矢狀面、額狀面與冠狀面，如此做到三維平面的立體松解。每一步手法均有支點和力點，支點要固定住，力點要施力適度，恰到好處。
(2)醫者與助手要配默，同步操作，把握好肩關節運動方向，以免發生關節損傷。如第一步手法患肢提舉頓拉拔直須循頭部顳側方向，切忌超過耳后，否則可招致肩關節脫位或肱骨大結節撕脫骨折;第二步手法的支點要選在肱骨頭內下方，切勿選定于肱骨干，以免發生肱骨外科頸骨折。
(3)三步手法完成后，必須要做肩關節多維環轉運動，以徹底解除肩周粘連。
3.注意事項
(1)高位臂叢神經麻醉必須完善，要做到定位準確，注射到位，藥液濃度與劑量足夠。(2)有嚴重心肺疾患者，應慎重處理。
(3)手法治療前宜拍攝X射線片，除外肩關節積液、結核、腫瘤等病變。
(4)手法后鎮痛可采用神經阻滯(肩胛上神經、腋神經)、關節囊藥物注射，理療(熱磁療法，經皮神經電刺激)或口服止痛藥物等方法。
(5)手法后，肩關節康復功能鍛煉要從手法當日開始進行，一般經過2~3周的練習即能鞏固手法效果。常用的練習姿勢有:拱手上舉、外展上舉、手指爬墻、雙手叉腰、平舉擴胸等。
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