特發(fā)性肺纖維化急性加重（AE-IPF）的概念提出由來已久，但目前我們對其的認(rèn)識還不夠深入。20 世紀(jì) 90 年代初日本學(xué)者 Kondoh 等首次提出 AE-IPF, 2007 年 IPF 國際專家組對 AE-IPF 進(jìn)行了定義[1]，2016 年國際專家組再次對 AE-IPF 進(jìn)行了修訂[2]，而我國 2019 年也對 AE-IPF 總結(jié)了專家共識（文末有鏈接可查看共識原文）[3]。本文結(jié)合國內(nèi)國外指南及共識，對 AE-IPF 定義、臨床表現(xiàn)、評估、診斷和治療做一總結(jié)。
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AE-IPF 的定義
一種有臨床意義的急性呼吸系統(tǒng)病情惡化，主要特點為廣泛的新發(fā)肺泡異常證據(jù)。
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AE-IPF 臨床表現(xiàn)和體征
仙草百痛康鹿血蛇蟻膠囊北京醫(yī)苑堂AE-IPF 典型表現(xiàn)為數(shù)天至數(shù)周內(nèi)（通常不超過 1 個月）出現(xiàn)的呼吸急促和運動耐力降低。其他常見的癥狀有咳嗽，多為干咳或咳少許白色痰，合并感染時可出現(xiàn)痰量增多或黃色。
體征：患者可出現(xiàn)呼吸急促、四肢末端和口唇發(fā)紺，肺部查體可聞及雙肺基底部爆裂音（Velcro 啰音）；若合并心功能不全，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、雙下肢浮腫等。
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AE-IPF 影像學(xué)特征
胸部 X 線檢查可排除氣胸或其他需要立即處理的胸部異常情況。胸部 HRCT 可準(zhǔn)確顯示肺實質(zhì)異常的形態(tài)及部位，并可進(jìn)一步對 AE-IPF 的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分類。
AE-IPF 患者 HRCT 顯示在典型 UIP 型[如網(wǎng)狀影、牽拉性支氣管和（或）細(xì)支氣管擴(kuò)張及蜂窩改變] 的背景上，出現(xiàn)新的磨玻璃影（GGO）和（或）實變影。AE-IPF 患者胸部 HRCT 新增異常陰影可表現(xiàn)為 3 種類型：彌漫型、多灶型和周邊型，三型具體特征如下圖：
A．彌漫型表現(xiàn)：雙肺彌漫性 GGO、斑片狀實變和胸膜下蜂窩影；B. 多灶型：在胸膜下蜂窩和牽拉性支氣管擴(kuò)張背景上出現(xiàn)雙肺中心和外周多處分布斑片狀 GGO；C. 周邊型：雙肺外周分布 GGO 和胸膜下蜂窩影
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診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程
診斷標(biāo)準(zhǔn)：對于已經(jīng)診斷或當(dāng)前診斷 IPF 者，如果滿足以下條件，則可做診斷 AE-IPF：
(1) 常在 1 個月內(nèi)出現(xiàn)了臨床上顯著的急性呼吸系統(tǒng)癥狀惡化；
(2) HRCT 證實在原有 UIP 型表現(xiàn)背景上新出現(xiàn)雙肺 GGO 和/或?qū)嵶冇埃?/p>
(3) 排除心力衰竭或液體負(fù)荷過重導(dǎo)致的惡化。
診斷流程
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AE-IPF 的治療
AE-IPF 的最佳治療方案尚未確定。所有患者都需要支持治療以緩解低氧血癥和減輕呼吸急促、咳嗽等癥狀。大仙草百痛康多數(shù)國內(nèi)國際共識推薦酌情使用全身性糖皮質(zhì)激素治療，但無明確的證據(jù)支持。
支持治療：包括氧療、預(yù)防深靜脈血栓、抗酸治療和機(jī)械通氣。
藥物治療：
1. 糖皮質(zhì)激素：目前國內(nèi)和國際共識無統(tǒng)一激素治療方案，根據(jù)是否存在已知原因（如感染、手術(shù)/操作后、藥物毒性、誤吸等），是否存在合并癥、疾病嚴(yán)重程度等因素綜合考慮。
激素起始劑量范圍可從口服潑尼松（1 mg/kg/d）到靜脈滴注大劑量甲潑尼龍（> 1 mg/kg/d 潑尼松）甚至甲潑尼龍脈沖療法，然后減為潑尼松或等效劑量激素，根據(jù)患者病情和治療反應(yīng)逐步減量。對激素治療有臨床療效的患者，在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)緩慢減量，并且要密切隨訪，防止復(fù)發(fā)。有研究提示，IPF 患者無論其是否發(fā)生急性加重，穩(wěn)定期避免使用激素有利于延長自然病程[4]。
▲注意事項：
注意大劑量激素可增加感染的死亡率且不利于急性窘迫綜合征（ARDS）的生存，并增加 ARDS 患者死亡率和機(jī)械通氣的依賴時間。
此外，應(yīng)注意密切觀察及預(yù)防處理皮質(zhì)激素藥物不良反應(yīng)：如使用復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防耶氏肺孢子菌感染、抗酸藥物預(yù)防消化性潰瘍、預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物；及時糾正繼發(fā)感染、血糖升高、血壓升高、低鉀血癥、水鈉潴留、興奮失眠等不良反應(yīng)。
2. 其他藥物及治療
1）抗生素：通常建議啟動廣譜抗生素治療，包括兼顧非典型病原體，如果培養(yǎng)或檢測鑒定出某種特殊病原體，則應(yīng)縮小抗生素的范圍，針對性使用抗生素。對于病原體檢測陰性患者，建議抗生素的療程一般為1 ~ 2 周。
2）免疫抑制劑：是否使用及使用哪些免疫抑制劑尚無統(tǒng)一定論，日本的指南推薦建議采用免疫抑制劑治療 AE-IPF（證據(jù)級別低），而我國專家共識及 ATS 指南并未提及是否使用免疫抑制劑。
3）抗纖維化和抑酸治療：證據(jù)表明尼達(dá)尼布可顯著減輕 AE 風(fēng)險。但目前不清楚尼達(dá)尼布或吡非尼酮在 AE-IPF 的治療價值。
目前建議如果患者在 AE-IPF 發(fā)病前已經(jīng)使用抗纖維化治療，則繼續(xù)使用；對仙草百痛康鹿血蛇蟻膠囊北京醫(yī)苑堂于 AE-IPF 發(fā)病前未使用者，在急性加重緩解后開始使用抗纖維化治療。目前仍缺乏抑酸治療在 AE-IPF 中潛在作用的證據(jù)。如果患者在急性加重前已經(jīng)使用抑酸藥，建議繼續(xù)使用。
4）肺移植：目前肺移植可能是唯一可以治愈 AE?IPF 并延長患者生存期的有效的治療方法。對于有條件行肺移植的 AE?IPF 患者來說，單獨機(jī)械通氣或聯(lián)合體外膜氧合（ECMO）都是使 AE?IPF 患者順利過渡到肺移植的合理方案，可為可能死亡的 AE?IPF 患者提供生存的機(jī)會。
5）姑息性治療：減輕呼吸困難的姑息性治療包括給予苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥和使用無創(chuàng)通氣。必要時可使用阿片類藥物減輕咳嗽。
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總結(jié)
1.對疑診 AE-IPF 患者，推薦按以下標(biāo)準(zhǔn)診斷：（1）已經(jīng)診斷 IPF（或在急性呼吸惡化時診斷）；（2）急性惡化的持續(xù)時間通常少于 1 個月；（3）胸部 HRCT 證實在原來 UIP 型（即雙肺基底部網(wǎng)狀陰影伴蜂窩樣改變或伴牽拉性支氣管擴(kuò)張）背景上出現(xiàn)新的雙側(cè) GGO 和（或）實變影；（4）呼吸困難的惡化不能用心力衰竭或液體負(fù)荷過重解釋。
2.目前激素仍然是 AE-IPF 患者臨床常規(guī)治療藥物，建議酌情使用全身性激素治療。
3.在 AE-IPF 的起始治療，建議使用廣譜抗生素。
4.目前缺乏抗纖維化和抑酸治療 AE-IPF 臨床證據(jù)，建議患者繼續(xù)原來的基線治療方案。
本文審核專家：
策劃：美超
題圖：站酷海洛
參考文獻(xiàn)
[1] Collard HR, Moore BB, Flaherty KR, et al. Acute exacerbations of idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176(7): 636?643.
[2] Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ, et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. An international working group report. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 265–275.
[3] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會間質(zhì)性肺病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會間質(zhì)性肺疾病工作委員會. 特發(fā)性肺纖維化急性加重診斷和治療中國專家共識 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2019, 99(26): 2014-2023.
[4] Papiris SA, Kagouridis K, Kolilekas L, et al. Survival in idiopathic pulmonary fibrosis acute exacerbations: the non?steroid approach[J]. BMC 仙草百痛康鹿血蛇蟻膠囊Pulm Med, 2015, 15: 162.
