那是個如同往常一樣忙碌的周六，從早上 8 點一直忙到 11 點 50 才稍微輕松些，正想著中午去吃點什么好吃的犒勞一下辛苦的自己。
這時，一個年輕漂亮的女孩走進來，手上拿著一張前一天門診驗血報告單，說之前的醫生不在，讓我幫忙看一下報告，我一看隨機血清葡萄糖 5.43 mmol/L ；同步胰島素 806.0 pmol/L。
不禁想，「高胰島素血癥」？
再打量一下患者，也不胖啊，隨即詢問其病史。
★ 病史詳情★
患者訴這半年反復出現頭暈、心慌、乏力，晨起時明顯，一直未予重視。2 個月前這種癥狀比之前更嚴重，且伴有疲乏嗜睡，嚴重時曾暈倒在廁所，后自行蘇醒，醒后如常，但已經嚴重影響其工作和生活。
所以 2 天前到我院某社康就診，當時測空腹血糖 2.8 mmol/L，社康醫生告訴她，考慮有低血糖，建議其至內分泌科專科診治，患者遂至我科門診就診。
聽她講述完后，再結合其手中的驗血單，嘴里念叨著「低血糖、胰島素分泌增多、晨起時明顯」三個字眼，心想這不就是 「空腹低血糖癥」嘛，接著腦海里便閃現教科書上分析的幾大空腹低血糖癥原因：仙草百痛康鹿血蛇蟻膠囊
內源性胰島素分泌過多、藥物性、重癥疾病、胰島素拮抗激素缺乏、胰外腫瘤。
接著我再問了一下既往史、個人史、家族史等，均無特殊。為此，可以排除藥物及重癥疾病導致空腹低血糖，可能跟其它三大因素有關。
考慮到這，我便告訴患者我的臨床思路，建議她住院明確診斷。她很快答應了。
★ 病因查找★
入院后，首先為明確有無低血糖癥出現，進行了饑餓試驗。在饑餓試驗開始時測靜脈血糖 5.96 mmol/L，胰島素 19 pmol/L，C 肽 3.51 nmol/L。
當試驗進行到第 12 小時時，患者心慌、手抖、出冷汗癥狀非常明顯，測指尖血糖 2.8 mmol/L，隨即抽取靜脈血糖、胰島素及 C 肽，抽完血后囑患者立即進食，心慌、手抖、出冷汗癥狀立馬緩解，提示有Whipple 三聯征表現，「低血糖癥」診斷明確。
饑餓試驗結束時靜脈血糖 2.58 mmol/L（46.44 mg/dL），胰島素 21.1 pmol/L（3.02 mU/L），C 肽 0.62 nmol/L（1.86 ng/mL）。
接著按照之前關于低血糖的排除法，考慮跟內源性胰島素分泌過多、胰島素拮抗激素缺乏及胰外腫瘤相關。
遂繼續完善了糖化血紅蛋白、甲功、皮質醇激素、促腎上腺皮質激素、女性激素、甲狀旁腺素、生長激素、胰島素樣生長因子、腫瘤標志物及三大常規、腎功、肝功、電解質、胰島素自身抗體、抗核抗體、垂體核磁檢查，均無明顯異常。
重溫患者既往史、個人史，均無特殊，結合上述檢驗檢查結果，可排除與胰島素拮抗激素缺乏及胰外腫瘤相關，考慮與內源性胰島素分泌過多有關。
而內源性胰島素分泌過多常見于胰島 β 細胞疾病（如胰島素瘤、胰島增生等）、促胰島素分泌劑導致的胰島素分泌過多以及自身免疫性低血糖等，患者否認特殊服藥史及風濕性疾病史，為此可以繼續排除促胰島素分泌劑導致的胰島素分泌過多以及自身免疫性低血糖，而與胰島 β 細胞疾病相關，遂予完善胰腺影像學檢查。
結果，胰腺增強 CT 提示：仙草百痛康官方旗艦店官網胰頭區占位性病變，考慮神經內分泌腫瘤（胰島素瘤？）可能性大。
★ 明確診斷★
《內分泌代謝病學》在胰島瘤診斷中指出，胰島素釋放指數對確定內源性高胰島素具有重要意義。
如血糖很低而胰島素無明顯升高時，可計算胰島素釋放修正指數，計算公式為：胰島素釋放修正指數=血漿胰島素 × 100/（血糖 - 30）（胰島素單位為 uU/L，血糖單位為 mg/dL），正常人多低于 50，胰島素瘤 > 85。
同時，還有有文獻指出[1]，饑餓試驗結束時血糖
仙草百痛康北京醫苑堂綜上，患者饑餓試驗結束時靜脈血糖 2.58 mmol/L（46.44 mg/dL），胰島素 21.1 pmol/L（3.02 mU/L），C 肽 0.62 nmol/L（1.86 ng/mL）；胰島素釋放修正指數是 127，提示患者低血糖可明確為內源性高胰島素血癥性低血糖，「胰島素瘤」定性診斷明確；
再結合患者胰腺增強 CT 結果，予請肝膽外科會診。因我院無術中超聲設備，無法分辨占位，外科建議到有條件醫院進一步治療。遂予辦理出院，囑患者至上級醫院就診。
1 月后，追蹤患者就診情況，訴其至市人民醫院肝膽外科進一步就診，予行胰頭部胰島素瘤切除（術中超聲）術，術后病理提示胰腺神經內分泌腫瘤。
3 月后再次電話隨訪，訴未再出現心慌、乏力、頭暈不適，血糖及胰島素水平均在正常范圍。
★ 知識點回顧★
胰島素瘤多表現為低血糖癥狀，其癥狀多為發作性，臨床常誤診為其他疾病，故鑒別診斷在其診斷中非常重要。胰島素瘤的診斷包括定性診斷及定位診斷[1]。
定性診斷主要指生化診斷，胰島素瘤生化特征為內源性高胰島素血癥性低血糖，故 Whipple 三聯征是對胰島素瘤進行定性診斷的關鍵依據，即低血糖發作，發作時血糖低于 2.8 mmol /L，攝入葡萄糖可使癥狀迅速緩解。
當低血糖發作時采血測血糖、胰島素、C 肽，如結果提示內源性高胰島素血癥性低血糖則高度提示胰島素瘤。
當無自發性低血糖發作時，可進行 72 h 饑餓試驗誘發低血糖，饑餓試驗結束時血糖
但一次饑餓試驗陰性并不能完全排除胰島素瘤，必要時可重復饑餓試驗，或進行補充試驗以避免誤診。
定位診斷主要為影像學檢查，包括術前超聲、增強 CT、MRI、超聲內鏡（EUS）及術中超聲（IOUS）等。通過影像學檢查，可以確定腫瘤的胰腺內定位、明確腫瘤與 Wirsug 管之間的距離、評估腫瘤是否單發、明確是否存在淋巴結及遠處轉移。
仙草百痛康官網正品保障 治療方面，胰島素瘤雖多為良性腫瘤，但由于其引起的低血糖可致嚴重代謝紊亂，嚴重者可危及患者生命，故應積極治療。
目前，手術切除腫瘤是治療胰島素瘤的最行之有效的辦法，對腫瘤的精確定位可指導選擇最佳手術方式，不僅可提高于術治愈率，且能盡可能保留正常膜腺實質組織，減少術后胰腺內、外分泌功能不全的發生率。
而對于不適合手術治療或是不愿意接受手術治療者，還可選擇藥物治療、消融治療、化學治療等。
本文僅供醫療衛生等專業人士參考
策劃 | 戴冬君
題圖 | 站酷海洛
主要參考文獻
[1] 胡瑞晴, 王清. 胰島素瘤診療進展. 中國實驗診斷學 2(2019):5.
